逸脱の常態化(normalization of deviance)
◆JOC臨界事故
□「1999年9月30日、茨城県東海村にあるJOC東海事業所で、日本で初めて臨界事故が起き、作業員2名が被爆により死亡した。作業の目的は、・・280 原子炉で燃料として使用するための硝酸ウラニル溶液という物質を製造することであった。原子炉等正規法に基づいて規定された正規マニュアルの作業手順に従えば、安全に設計された溶解塔においてウラン粉末を硝酸に溶かさなければならなかった、ところが、その手順ではむだが多く出る上に時間がかかり能率が悪いため、後に現場の判断により、ステンレス製のバケツを用いてウラン粉末を溶かしそれを貯塔に注ぐという裏マニュアルがつくられた。さらに実際の作業では、この裏マニュアルからも逸脱し、貯塔ではなく、安全な構造にはなっていない沈殿槽に、しかも安全のために制限されていた量の7倍もの溶液を一度に注いだため、制御不能な核分裂反応(臨界状態)が発生した。
この事故は、作業所がきちんとマニュアルを遵守し、危険性を自覚し、注意深く作業を行っていれば防ぎえたものである。[…]本来のルールを逸脱したことにより事故へ向けての最初の一歩が踏み出された、やがてこのルール違反が常態化したことで本来のルールは形骸化し、作業員の誰もがほとんど機械的に非合法的な裏マニュアルに従うことになる。こうした慣れが関係者のモラル感覚を麻痺させ、さらに逸脱したルールからの逸脱をも誘発する。こうして人間は、安全を意図して作成された本来のルールから「滑り坂」を転げ落ちるように逸れていく。その結果としてJOCの臨界事故は起こるべくして起こったものといえる」(小出[2008:280-281])