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医療保険制度(health insurance institution)


◆総論
□「病気、ケガ、出産などの保険事故が発生したときに、被保険者またはその被扶養者に対して、治療や入院などの医療サービスを給付することを目的として組織された保険のことを医療保険という。日本の場合、社会保険として医療保険が組織されており、全国民が医療保険によってカバーされている。しかしアメリカでは多くの国民は、私保険としての医療保険(企業福利の一環であることが多い)に加入している。日本でも社会保険に加えて私保険に加入している者もいる」(武川[1999:55])

□「疾病、負傷、死亡または分娩等の場合に対する医療保障を目的とし、医療サービスや医療費などの保険給付を行う制度。わが国の医療保険1922年に労働者を対象とした健康保険法が成立したことに始まる。その後、対象者ごとにさまざまな医療保険制度が制定・改正され、1961年には全国民が分立したいずれかの医療保険に加入する国民皆保険体制となった。健康保険法の成立当初は、業務上の傷病も対象とされていたが、1947年の労働者災害補償保険法の成立によって、業務上の傷病に対する給付は廃止された」森[2013:15])

◆健康保険法(Health Insurance Law)と健康保険(health insurance)
□「民間企業に勤めている者を被保険者としたわが国の医療保険制度の一つ。主に中小企業の被用者を対象にし全国健康保険協会を保険者(ただし、適用事務や保険料徴収事務は社会保険庁が行う)とする全国健康保険協会管掌健康保険と、大企業の被用者を対象にし厚生労働大臣の許可を得て設立された健康保険組合を保険者とする組合管掌健康保険とがある。給付は被保険者の業務外の疾病、負傷、死亡または分娩等であり、その被扶養者にも同様の給付を行っている。財源は保険料、国庫負担および国庫補助であるが、保険料率や国庫負担及び国庫補助の割合は全国健康保険協会管掌健康保険と組合管掌健康保険では異なる。また、1984年の改正により、それまで別制度であった日雇労働者健康保険制度が廃止され、日雇特例被保険者として健康保険に組み入れられた」(森[2013:77])

◎職域保険
□「職域保険は、被用者保険と自営業者保険からなる。被用者保険はさらに一般の被用者を対象とする一般者保険と特定の職業の職業の被用者を対象とする特定被用者保険に分類することができる。一般被用者保険、つまり健康保険は常時5人以上を雇用する事業所が強制適用となり、全国健康保険協会が保険者で主に中小企業のサラリーマンを対象とした全国健康保険協会管掌健康保険と、独自・・15 の健康保険組合が保険者となり大企業のサラリーマンなどを対象とした組合管掌健康保険とがある。また特定被用者保険には、船員保険、国家公務員共済組合、地方公務員共済組合、私立学校教員共済がある」森[2013:15-16])

●全国健康保険協会管掌健康保険(旧 政府管掌型健康保険)
□「組合管掌健康保険とともに民間被用者を対象とした健康保険の一つで、全国健康保険協会が保険者となり主として中小企業のサラリーマンなどを対象とした医療保険制度。以前は国(社会保険庁)が政府管掌健康保険として運営していた。法令によって保険者が給付することが義務づけられている法定給付は組合管掌健康保険と同様で、保険者及びその被扶養者に給付される。保険料は被保険者と事業主が折半し、事業主は給料から被保険者の負担分を控除し、事業主負担分とあわせて社会保険事務所等へ納入することになっている。2003年4月から保険料の計算方法が変更され総報酬制が導入された。また、被保険者の健康保持増進などのための保健事業や療養環境の向上または福祉の増進のための福祉事業も・・244 行っている」(森[2013:244-245])

●組合管掌健康保険
□「健康保険のうち、主として民間大企業のサラリーマンを対象者とした医療保険制度。独自の健康保険組合が経営主体となり、被保険者及びその被扶養者に保険給付を実施することによって、生活の安定に寄与しようとするものである。保険給付としては、健康保険法によって保険者に給付することが義務づけられている法定給付の他に、各保険者に自らの裁量で行うことが認められている付加給付などがある。2003年4月から保険料の計算方法が変更され相報酬制が導入された。保険料率は原則として労資折半であるが、決められた範囲で各自決定するこ・・66 とができ、規約によって事業主の負担割合を増加させることも可能である」(森[2013:66-67])

・健康保険組合と健康保険組合連合会
□「政府が行うべき保険行政の一端を担う機関で、法人格をもつ。単一事業所において700人以上の従業員で組織する単一健康保険組合と同種同業の事業所が集まって3,000人以上の従業員で組織す・・77 る総合健康保険組合とがある。健康保険組合は事業主およびその事業主に使用される被保険者のすべてが組合員となり組織している。厚生労働省大臣は健康保険組合に対して監督権を有する。健康保険組合は法定給付の他に自らの裁量によって付加給付や健康管理など、母体企業における従業員の福利厚生事業と連携した保険施設事業を行っている」(森[2013:77-78])

□「中小企業の被用者等は政府管掌の健康保険★に加入するが、一定規模の企業などでは健康保険組合を設立して健康保険を運営することができる。健康保険組合連合会(健保連)は、社団法人として1936年に認可され、1943年の健保法改正で公法人となった、健保組合の全国組織である」(一圓[1999:252])
★注:現在は全国健康保険協会管掌の健康保険

・船員保険
□「船員として船舶所有者に雇用されている船員(基本的に5トン以上の船舶に乗務する者)および疾病任意継続被保険者(基本的に2か月以上船員保険の被保険者だった資格喪失者)を被保険者とする社会保険制度。船員保険法に基づく。同法は1939年に創設され、適用範囲は船員に限られていたものの、養老年金や廃疾年金などを支給するわが国初の民間人に対する公的年金制度であった。2010年1月の改正により、職務上疾病・年金部門の労災保険相当部分は労災保険制度に、失業給付部門の雇用保険相当部分は雇用保険制度にそれぞれ統合された。この改正により、保険者は国から全国健康保険協会が管掌することになった。保険給付の種類は、健康保険に相当する職務外疾病部門と、休業手当金や行方不明手当金などの独自給付の2種である。なお、1985年の年金制度の改正により、職務外の一般の年金保険は、厚生年金に統合されている」(本多[2013:244])

◎地域保険
□「地域保険には、市町村及び特別区が保険者となって被用者保険に加入していない自営業者などの一般国民を対象とした国民健康保険が該当する。  自営業者保険保険には、保険者を国民健康保険組合とする国民健康保険が該当する。国民健康保険組合は医師、歯科医師、弁護士、理容師、美容師など、職種別に設立されている」(森[2013:16])

□「地域住民を対象とし、地域を単位として保険集団を結成して、被保険者をその住所地において把握する保険。[…]わが国の社会保険では、国民健康保険が地域保険である。国民健康保険組合を保険者とする職域保険の制度を一部に含むが、大部分は市町村が保険者となって運用し、自営業者や農林漁業者など、被用者のための医療保険の適用を受けない地域住民を被保険者としている。なお、職域保険と比較した場合の特徴として、国民健康保険では、その適用を受ける者は世帯主も世帯員もすべて被保険者として同等に扱われることがあげられる」(寺本[2013:265])

◆国民健康保険法(National Health Law)と国民健康保険
□「他の被用者医療保険に加入していない国民を対象とする医療保険制度である。保険者は市町村および特別区で、その区域内の住民が被保険者となる。なお同種の事業に従事する者で組織する国民健康保険組合も保険者となる。保険料は市町村、保険組合が条例、規約により決定するが、市町村の場合、保険税として徴収するのが一般的である」(山田[1999:297])

□「わが国の医療保険制度を構成している一つの制度。1938年の制定当初は農漁村の住民を念頭に置いた制度で、市町村または職業を単位として任意に設立された国民健康保険組合に当該住民が任意加入するという仕組みをとった。1948年の改正で実施主体を国民健康保険組合から原則として市町村に改め、市町村が実施するときは当該市町村に居住し他の医療保険に加入していない一般住民はすべて強制的に被保険者になることになった。さらに1958年に国民皆保険体制にむけ全面改正され、すべての市町村はこの制度の実施主体となり現制度へ移行することになった。対象者は被用者保険に加入していない自営業者や農民などの一般国民で、健康保険法と共に国民皆保険体制を支えている 保険給付は、療養の給付などの法定給付と傷病手当金など一部の任意給付とがある。財源は国民健康保険料もしくは国民健康保険税と、国庫負担金、都道府県補助金、市町村の一般財源からの繰入金などである」(森[2013:99])

□「被用者医療保険に加入していない一般国民を対象として、疾病、負傷、出産、死亡について必要な保険給付を行うことを目的とした制度。保険者は市町村(特別区を含む)と、同業職種に従事する者(たとえば医師、歯科医師、薬剤師、理容美容業など)で組織され都道府県知事の許可を受けた法人である国民健康保険組合とがある。被保険者は他の医療保険加入者や生活保護世帯などを除く市町村(特別区を含む)に住所を有している者または被用者年金制度の老齢(退職)年金受給権者の退職被保険(とその扶養者)である。国民健康保険料または国民健康保険税の納付義務者は世帯主または組合員であり、所得割、均等割、資産割、平等割の4つのなかでそのいくつかを合算した額を納付することになっている」(森[2013:99])

◆法定給付
□「保険から給付される法定給付は、医療給付と現金給付に大きく分類することができる。医療に関する給付を行う医療給付には、保険者が医療機関に対してその被保険者の医療にかかった費用を直接払う現物給付と、被保険者が医療機関にかかった費用を全額支払い、あとで保険者から償還を受けるという償還払い給付(高額医療費)の2つがある」(森[2013:16])

◆自己負担
□「公的医療保険は原則として医療費の7割が保険、3割が病院窓口で払う自己負担分になっている。自己負担額は2003年度に2割から3割に増えた。ただし、原則として小学校入学前の子どもと70~74歳は2割、75歳以上は1割になる。
 高額な治療代がかかるときは高額療養費制度があり、自己負担は月収五十数万円までなら月8万円余り、収入が低い住民税非課税世帯なら月約3万5400円などの上限がある」(朝日新聞[20141123:2面])


▼沿革
□1938(昭和13)年3月2日:「国民健康保険法」可決
□1938(昭和13)年4月1日:「国民健康保険法」公布(同年7月1日施行)
   ・世界恐慌の影響を受けた農漁民の窮乏対策
   ・医療の普及、生活の安定に資するため、相扶共済の精神を受け入れやすい市町村などを単位として任意の自治的な国保組合を組織
□1942(昭和17)年2月21日:「国民健康保険法」改正(同年5月1日施行)
   ・職員健康保険の統合、家族給付の法定化
□1948(昭和23)年6月30日:「国民健康保険法」改正
   ・組合方式から市町村の公営の原則確立
□1950(昭和25)年10月:社会保障制度審議会「社会保障制度に関する勧告」
□1958(昭和33)年12月27日:「国民健康保険法」全面改正(翌59年4月1日施行、61年4月全面施行)
   ・市町村および特別区に国民健康保険の設立義務化(国民皆保険の基礎)
□1961(昭和36)年4月1日:「国民健康保険法」全面施行(国民皆保険成る)◆
   ・5割自己負担から、世帯主の結核・精神障害について3割自己負担
□1963(昭和38)年10月:世帯主の自己負担3割
□1968(昭和43)年1月:被保険者全員の自己負担3割
□1973(昭和48)年1月:「老人福祉法」改正(1972年6月16日)により、70歳以上の自己負担無料化
□1982(昭和57)年4月26日:「老人保健法」成立(翌83年2月施行)
□1983(昭和58)年2月:「老人保健法」施行により、70歳以上の医療費定額自己負担
□1984(昭和59)年8月7日:「健康保険法」改正
   ・被用者保険の被保険者に1割自己負担導入
   ・「退職者医療制度」創設:退職被験者本人は2割、その被扶養者は入院2割、外来3割の自己負担
□1988(昭和63)年6月1日:「国民健康保険法の一部を改正する法律」成立
   ・指定市町村の安定化計画
   ・保険料減額相当額に対して、国2分の1、県及び市町村が4分の1負担
□1994(平成6)年6月23日:「国民健康保険法の一部を改正する法律」成立
   ・付き添い看護・介護の解消
   ・在宅医療の推進
   ・入院時の食事にかかる負担の導入
   ・出産育児給付の改善
□1997(平成9)年:「健康保険法」改正
   ・被用者保険の被保険者本人の負担を2割に引き上げ
   ・外来の薬剤費の一部負担制の導入
   ・老人医療の一部負担の引き上げ
□2000(平成12)年:「健康保険法」改正
   ・老人医療の定率1割負担制の導入
□2002(平成14)年:「健康保険法」改正
   ・被用者保険の被保険者本人及び被扶養者の入院時負担を3割に引き上げ(ただし、70歳以上75歳未満は1割負担)
   ・3歳未満の乳幼児の負担を2割に引き下げ
   ・高額療養費支給制度の見直し
   ・総報酬制の導入
   ・老人医療の対象年齢を75歳以上に引き上げ
   ・70歳以上の一定以上所得者の一部負担を2割に引き上げ
□2006(平成18)年:「健康保険法」改正
   ・医療費適正化計画の策定
   ・生活習慣病対策の推進
   ・介護療養型医療施設の廃止
   ・現役並みの所得がある高齢者の負担を3割に引き上げ
   ・70歳以上75歳未満の高齢者の負担を2割に引き上げ

◆国民皆保険・皆年金
□「すべての国民が、なんらかの医療保険、年金保険に加入していることをいう。国民皆保険・皆年金は、国民健康保険が全国的に実施され、国民年金の保険料の徴収が開始された1961年4月1日をもって達成したとされている。それまでは、わが国の医療保険制度や年金保険制度は、一定の条件を備えた被用者保健や限定的な地域保健にすぎず、全国民をカバーする保険が存在しなかった。零細企業の従業員、農林漁業者、商工業者等の自営業者など、医療保険や年金保険の対象から除外されていた者も含め、全国民を医療保険、年金保険の対象とすることで、国民生活の安定を保障する国民皆保険・皆年金の体制が形の上では確立された」(丸山[1999:296])


▼関連リンク
◇一般社団法人 全国国民健康保険組合協会→http://www.kokuhokyo.or.jp
◇けんぽれん[健康保険組合連合会]→http://www.kenporen.com
◇国民健康保険中央会→http://www.kokuho.or.jp
◇国民健康保険→http://5kuho.com
◇医療保険|厚生労働省→http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/index.html
◇健康保険のみらいをみんなでつくる あしたの健保プロジェクト→http://www.ashiken-p.jp
◇厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」→http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/100714a.pdf
◇全国健康保険協会→http://www.kyoukaikenpo.or.jp

▼関連法律
◇健康保険法→http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
◇国民健康保険法→http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html

▼新聞記事
●西井泰之・松浦新・松田史朗・本田靖明・生田大介担当、2014「報われぬ国 負担増の先に 第3部療養不安 無保険・無年金駆け込み診療」『朝日新聞』(20141123)朝刊2面.

▼文献
●一圓光彌、1999「健康保険組合連合会」庄司・木下・武川・藤村編[1999:252]
●武川正吾、1999「医療保険」庄司・木下・武川・藤村編[1999:55]
●山田晋、1999「国民健康保険法」庄司・木下・武川・藤村編[1999:297]
●丸山桂、1999「国民皆保険・皆年金」庄司・木下・武川・藤村編[1999:296]
●小山秀夫、2005「国民健康保険」佐々木・鶴見・富永・中村・正村・村上編集委員[2005:293-294]
●森詩恵、2013「医療保険制度」山縣・柏女編集委員代表[2013:15-16]
●森詩恵、2013「組合管掌健康保険」山縣・柏女編集委員代表[2013:66-67]
●森詩恵、2013「健康保険」山縣・柏女編集委員代表[2013:77]
●森詩恵、2013「健康保険組合」山縣・柏女編集委員代表[2013:77-78]
●森詩恵、2013「国民健康保険」山縣・柏女編集委員代表[2013:99]
●森詩恵、2013「国民健康保険法」山縣・柏女編集委員代表[2013:99]
●森詩恵、2013「全国健康保険協会管掌健康保険」山縣・柏女編集委員代表[2013:244-245]
●本多勇、2013「船員保険」山縣・柏女編集委員代表[2013:244]
●寺本尚美、2013「地域保険」山縣・柏女編集委員代表[2013:265]

■庄司洋子・木下康仁・武川正吾・藤村正之編、1999『福祉社会事典』弘文堂.
■佐々木毅・鶴見俊輔・富永健一・中村政則・正村公宏・村上陽一郎編集委員、2005『戦後史大辞典 増補新版』三省堂.
■山縣文治・柏女霊峰編集委員代表、2013『社会福祉用語辞典 〔第9版〕』ミネルヴァ書房.


◆20141119, 1126, 1214

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